I pazienti con fibromialgia possono ricevere un trattamento efficace

La fibromialgia è una malattia che comprende una costellazione sintomatica caratterizzata da un’amplificazione centrale del dolore e accompagnata da affaticamento e disturbi della memoria, del sonno e dell’umore.

 

Caso clinico 

Il paziente di 64 anni presentava dolore muscolare diffuso e affaticamento. Il dolore era aggravato dal tocco o dalla pressione, diminuito dal riposo e dal calore locale e limitava la capacità di eseguire l’esercizio fisico. Il paziente ha ricevuto la diagnosi di fibromialgia ed è stato poi trattato con diversi farmaci che, in generale, hanno causato effetti avversi. Attualmente è in cura con agopuntura e pregabalin, idrocodone, paracetamolo e ciclobenzaprina. Negli ultimi anni, il paziente ha sperimentato perdita di energia, aumento di peso, mal di testa, insonnia e depressione, accompagnati da ulteriori disfunzioni fisiche. Il paziente aveva anche ipertensione e morbo di Graves e riceveva amlodipina, ciclobenzaprina, idrossiclorotiazide, idrocodone e paracetamolo, levotiroxina, pregabalin e aspirina. tra le altre droghe. I suoi limiti fisici le hanno impedito di continuare la sua attività lavorativa come infermiera. All’esame obiettivo il paziente si presentava afebbrile e con segni vitali normali. La palpazione ha rivelato diverse aree di dolorabilità. Il resto dell’esame fisico era normale, così come i risultati dei test di laboratorio.

Secondo il paziente, la maggior parte delle persone non capisce la fibromialgia perché non ci sono manifestazioni visibili della malattia. Il dolore è profondo e diffuso. Poiché non è possibile prevedere lo stato fisico di ogni giorno, è necessario adattare l’attività al dolore e applicare una strategia terapeutica appropriata. Inoltre, il farmaco influisce sulle prestazioni quotidiane. Nel caso del paziente, l’agopuntura è stata utile per alleviare il dolore e ha ridotto il consumo di altri farmaci. La cosa più difficile è stata ricevere la diagnosi e, successivamente, il trattamento appropriato per ottenere prestazioni normali.


► Metodi

Una ricerca di studi sulla fibromialgia è stata effettuata nei database Medline e Cochrane Central Registry of Controlled Trials. In generale, le raccomandazioni terapeutiche incluse in questa revisione sono state sviluppate dalla Canadian Pain Society.


► Epidemiologia e fisiopatologia della fibromialgia

La fibromialgia è la malattia reumatica più comune dopo l’artrosi. La maggior parte dei pazienti con fibromialgia sono donne. Come già descritto, è caratterizzato dalla presenza di dolore cronico e generalizzato in diversi tender points. Tuttavia, attualmente la fibromialgia non viene diagnosticata contando i punti teneri, ma vengono presi in considerazione i principali sintomi della malattia. Ciò ha ridotto la differenza di prevalenza tra uomini e donne e ha portato a un rapporto 1:2, simile a quello riscontrato in presenza di altri disturbi del dolore cronico.

La fibromialgia può essere osservata in persone di tutte le età, culture, gruppi etnici e livelli socioeconomici. Si osserva frequentemente una storia di dolore in alcune regioni del corpo, coerente con un fenotipo di predisposizione al dolore. Inoltre, i parenti dei pazienti con fibromialgia possono avere una storia di dolore cronico, che sarebbe associato a una predisposizione genetica.

Per quanto riguarda i fattori che possono scatenare la fibromialgia, spiccano situazioni stressanti come dolore acuto, infezioni, traumi e stress. Si stima che fino al 30% dei pazienti con malattie reumatiche come l’artrite reumatoide, l’osteoartrite e il lupus soddisfino i criteri per la diagnosi di fibromialgia.

La conduzione di studi di neuroimaging ci ha permesso di osservare che i pazienti con fibromialgia presentano l’attivazione dei percorsi di elaborazione del dolore quando vengono toccati, una leggera pressione o calore applicato ad aree sensibili. Fattori psicologici, comportamentali e sociali contribuiscono alla fisiopatologia della malattia, rendendo difficile il trattamento.

Ciò potrebbe essere dovuto all’esistenza di fattori scatenanti e neurologici in comune tra fibromialgia e disturbi psichiatrici come depressione o ansia. I fattori di rischio della fibromialgia potenzialmente modificabili includono la mancanza di sonno, l’obesità, uno stile di vita sedentario e il lavoro o l’insoddisfazione generale. La terapia cognitivo comportamentale è uno strumento che può essere utilizzato per gestire la componente psicologica della fibromialgia, sebbene la sua applicazione nella pratica clinica sia poco frequente.


► Diagnosi del paziente con fibromialgia

I criteri diagnostici della fibromialgia sviluppati nel 1990 dall’American College of Rheumatology sono stati creati principalmente per l’applicazione nel campo della ricerca. È attualmente noto che molti pazienti con fibromialgia non presentano almeno 11 tender point come indicato in questi criteri.

Criteri alternativi sono stati proposti nel 2001, tra cui la valutazione della localizzazione del dolore, la presenza e la gravità della fatica, disturbi del sonno, difficoltà di memoria, mal di testa, sindrome dell’intestino irritabile e disturbi dell’umore. Questa valutazione non richiede l’analisi del numero di punti di gara. Un vantaggio dei nuovi criteri per la diagnosi di fibromialgia è la concettualizzazione dei principali sintomi del dolore su un continuum.

Nella pratica clinica, un paziente con dolore multifocale non associato a meccanismi infiammatori o con lesioni può avere la fibromialgia. Il dolore può essere muscoloscheletrico o presentarsi come mal di testa cronico, ipersensibilità sensoriale o dolore viscerale, tra le altre condizioni. I test di laboratorio non sono utili per diagnosticare la fibromialgia.


► Trattamento del paziente con fibromialgia

L’approccio non farmacologico meglio studiato per i pazienti con fibromialgia è l’educazione, la terapia cognitivo comportamentale e l’esercizio fisico.

Il trattamento dei pazienti con fibromialgia deve essere completo, farmacologico e non farmacologico, e includere l’individuo in modo attivo. Sia la diagnosi che il trattamento possono essere effettuati a livello di cure primarie. Il team di trattamento dovrebbe includere professionisti con esperienza nell’educazione del paziente e nella terapia cognitivo comportamentale.

Per coincidenza, il Canadian National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel e altre entità raccomandano che i pazienti con fibromialgia ricevano informazioni sul loro quadro clinico, sull’importanza di essere coinvolti nel trattamento, ridurre i livelli di stress, dormire bene e fare esercizio. Sebbene il trattamento farmacologico possa essere utile per alleviare alcuni sintomi, i pazienti generalmente non ottengono miglioramenti significativi senza l’adozione di strategie non farmacologiche.

L’approccio farmacologico si basa sulla diminuzione dell’attività dei neurotrasmettitori che facilitano il dolore, come il glutammato, e sull’aumento dell’attività dei neurotrasmettitori che inibiscono il dolore, come la serotonina, la norepinefrina e l’acido gamma aminobutirrico (GABA). Amitriptilina, ciclobenzaprina, pregabalin, gabapentin, duloxetina e milnacipran sono alcuni dei farmaci che possono essere efficaci nei pazienti con fibromialgia.

Esistono anche farmaci con un livello di efficacia meno comprovato come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) ad alte dosi, il naltrexone a basse dosi e i cannabinoidi. Non sarebbero invece utili in presenza di fibromialgia i farmaci utilizzati per curare i pazienti con dolore periferico come gli antinfiammatori non steroidei, gli oppioidi e i corticosteroidi.

L’approccio non farmacologico meglio studiato per i pazienti con fibromialgia è l’educazione, la terapia cognitivo comportamentale e l’esercizio fisico. In generale, la risposta a tali trattamenti è superiore rispetto alla risposta al trattamento farmacologico. Secondo quanto rilevato, il miglioramento fornito dall’approccio non farmacologico può essere duraturo, sebbene vi siano limitazioni legate all’accesso e all’adesione al trattamento.

Terapie complementari o alternative possono essere utili, anche se non ci sono abbastanza studi al riguardo. La sua applicazione può essere appropriata purché non causi danni al paziente. Sebbene la fibromialgia non sia considerata una malattia causata perifericamente, il trattamento dei generatori di dolore periferico può essere utile. In ogni caso, le reali conseguenze di un tale approccio non sono ancora chiare. Le terapie neurostimolatorie possono essere utili nei pazienti con dolore muscoloscheletrico. Ora ci sono nuove terapie di stimolazione centrale che possono essere utili per le persone con fibromialgia.


► Raccomandazioni terapeutiche per il paziente descritto

Il paziente descritto in questo studio non ha richiesto il rinvio a uno specialista. Una volta fatta la diagnosi, il paziente dovrebbe essere istruito sulla natura dei sintomi e sulla limitata efficacia del trattamento farmacologico. Allo stesso modo, va sottolineata l’importanza di un approccio comportamentale che includa la normalizzazione del sonno e l’esercizio fisico, poiché queste strategie sono generalmente più utili del trattamento farmacologico. L’approccio farmacologico per il paziente include la limitazione della dose di ciclobenzaprina, l’ottimizzazione della dose di  pregabalin  e l’aggiunta di un inibitore della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina  (SNRI).


► Conclusione

Ora c’è un livello più alto di comprensione sia della fibromialgia che di altri disturbi del dolore. La fibromialgia è una malattia che comprende una costellazione sintomatica caratterizzata da un’amplificazione centrale del dolore e accompagnata da affaticamento e disturbi della memoria, del sonno e dell’umore. I pazienti con questo quadro clinico possono ricevere un trattamento efficace.

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