Morte súbita e inesperada em pacientes com dor crônica

Pela floresta de Tennant, MD, DrPH

Morte súbita e inesperada pode ocorrer em um paciente com dor intensa e crônica, e o evento terminal pode não estar relacionado à terapia médica. Felizmente, a morte súbita não é tão comum em pacientes com dor como nos últimos anos, provavelmente devido ao melhor acesso a pelo menos algum tratamento. No entanto, a morte súbita ainda ocorre e os profissionais precisam saber como detectar um paciente “em risco”.

A morte súbita e inesperada devido à dor intensa é pouco apreciada, pois muitos observadores ainda acreditam que a dor intensa é um incômodo inofensivo, e não uma possível calamidade fisiológica. Em muitos casos, pouco antes da morte, o paciente informa à família que se sente mais doente do que o normal e busca alívio na cama ou no sofá. Infelizmente, alguns desses pacientes não acordam. Outros pacientes morrem, sem aviso prévio, enquanto dormem ou estão caídos no chão. A toxicologia agressiva da medicina moderna e os procedimentos forenses após a morte contribuíram para o mal-entendido da ameaça de morte por dor. Em alguns casos, Um paciente com dor que foi tratada adequadamente com um opioide ou outro agente com uma overdose ou potencial de abuso morreu repentina e inesperadamente. Foram encontradas drogas nos fluidos corporais após a morte,

Este artigo pretende parcialmente chamar a atenção para o fato de que a mera descoberta de drogas de abuso na autópsia não significa necessariamente que as drogas tenham causado a morte. De fato, as drogas podem ter adiado a morte. Alguns médicos foram falsamente acusados ​​de causar mortes devido ao tratamento excessivo com drogas quando, de fato, o abuso da dor pode ter causado a morte. Além disso, os níveis de opioides no sangue avaliados na autópsia de um paciente que morreu repentinamente são freqüentemente considerados erroneamente como uma overdose acidental, porque o patologista não sabe que pacientes com dor crônica com uma dose estável de opioides podem ser totalmente funcionais com os níveis séricos de seus pacientes. Opióides prescritos até agora.

Aqui estão os mecanismos de morte súbita e inesperada em pacientes com dor e algumas medidas de proteção que os profissionais devem tomar para evitar serem falsamente acusados ​​de causar uma morte súbita e inesperada. Mais importante, aqui estão algumas dicas clínicas para ajudar a identificar o paciente com dor crônica que tem um alto risco de morte súbita e inesperada, para que um tratamento mais agressivo da dor possa ser realizado.

Uma breve história anedótica
Como estudante de medicina superior na Universidade do Kansas, no início dos anos 60, fui obrigado a contratar um tutor rural com um médico rural. Um dia, quando estávamos indo para a casa de repouso do condado, ouvi a esposa de um fazendeiro dizer: “A dor matou minha mãe na noite passada”. Desde então, ouvi repetidamente que a dor matava um ente querido. O folclore freqüentemente menciona que as pessoas morrem “por”, assim como “com” dor. Existem, no entanto, poucos detalhes escritos desses eventos.

Nos primeiros anos da minha prática de dor, iniciada em 1975, vários pacientes morreram repentina e inesperadamente. Isso raramente acontece comigo hoje, pois aprendi a “esperar o inesperado” e a identificar quais pacientes correm alto risco de morte súbita. Nos últimos anos, revi uma série de casos de litígios e negligência de morte súbita e inesperada em pacientes com dor crônica. Em alguns desses casos, os médicos foram acusados ​​de prescrever excessivamente ou incorretamente e causar uma morte súbita e inesperada, apesar do paciente ter tomado doses estabilizadas de opióides e outros medicamentos por períodos prolongados. Além disso, a autópsia não mostrou evidência de edema pulmonar (um sinal definitivo de overdose e depressão respiratória). Nos casos em que o médico foi falsamente acusado,

Configuração e causa
Mortes inesperadas em pacientes com dor crônica geralmente ocorrem em casa. Às vezes, a morte ocorre em um hospital ou centro de desintoxicação. A história desses pacientes é bastante típica. A maioria está doente demais para sair de casa e passa muito tempo na cama ou no sofá. A morte geralmente ocorre durante o sono ou quando o paciente se levanta para ir ao banheiro. Em alguns casos, a família relata que o paciente passou uma quantidade extraordinária de tempo no banheiro, pouco antes do colapso e da morte. No entanto, a morte súbita e inesperada pode ocorrer em qualquer lugar e a qualquer momento, pois os pacientes com dor que morreram inesperadamente e subitamente se viram no trabalho ou no carro.

Espasmo coronariano e / ou arritmia cardíaca levando a parada cardíaca ou assistolia são a causa aparente de morte na maioria desses casos, uma vez que nenhuma patologia macroscópica foi encontrada na autópsia.2-5 Parada cardíaca instantânea Parece explicar um súbito colapso ou morte durante o sono. Talvez a constipação e o esforço para evacuar as fezes possam ser fatores de esforço cardíaco, uma vez que alguns pacientes com dor morrem durante a defecação. Sepse aguda por insuficiência adrenal e supressão imunológica pode explicar algumas mortes súbitas.

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Dois mecanismos de morte cardíaca
A dor intensa é um estresse horrível.6.7 Os surtos de dor intensa, aguda ou crônica fazem com que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal produza glicocorticóides (cortisol, pregnenolona) e catecolaminas (adrenalina e norepinefrina) em um esforço por conter o estresse biologicamente. 8,9 As catecolaminas têm um efeito de estimulação direto e potente no sistema cardiovascular e resultam em taquicardia e hipertensão severas.10 As taxas de pulso geralmente aumentam para mais de 100 batimentos por minuto e até mais de 130 batimentos por minuto.A pressão arterial pode atingir mais de 200 mmHg sistólica e mais de 120 mmHg diastólica. Além da liberação de catecolaminas adrenais, os surtos de dor causam um excesso de atividade do sistema nervoso autônomo e simpático, o que adiciona estímulo adicional à taquicardia e hipertensão induzidas por catecolamina. Sinais físicos de autonomia,

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