Muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico y fibromialgia.

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Di Forest Tennant, MD, DrPHLa muerte súbita e inesperada puede ocurrir en un paciente con dolor crónico severo y el evento terminal puede no estar relacionado con la terapia médica. Afortunadamente, la muerte súbita no se ve con frecuencia en pacientes con dolor como en años anteriores, probablemente debido a un mejor acceso al menos a un tratamiento. Sin embargo, la muerte súbita aún ocurre y los médicos necesitan saber cómo detectar a un paciente “en riesgo”.

La muerte súbita inesperada debido al dolor intenso se subestima, ya que muchos observadores todavía ven el dolor severo como una molestia inofensiva, en lugar de una posible calamidad fisiológica. En muchos casos, justo antes de la muerte, el paciente le dice a su familia que está harto de lo habitual y busca alivio en la cama o en el sofá. Desafortunadamente, algunos de estos pacientes no se despiertan. Otros pacientes mueren, sin previo aviso, mientras duermen o se han derrumbado en el suelo. La toxicología agresiva de la medicina moderna y los procedimientos legales después de la muerte han contribuido a la mala comprensión de la amenaza de muerte por dolor. En algunos casos, un paciente con dolor fue tratado adecuadamente con un opioide u otro agente con potencial de abuso o sobredosis que murió repentina e inesperadamente.

Este artículo pretende en parte llamar la atención sobre el hecho de que la mera recuperación de drogas abusivas en la autopsia no significa necesariamente que las drogas causaron la muerte. De hecho, las drogas pueden haber pospuesto la muerte. Algunos médicos han sido acusados ​​falsamente de causar muertes por sobretratamiento de drogas cuando, de hecho, un tratamiento insuficiente del dolor puede haber causado la muerte. Además 1Haga clic aquí para visitar la tienda y encontrar más …

Aquí presentamos los mecanismos de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor y algunas medidas de protección que los profesionales deben tomar para evitar ser acusados ​​falsamente de causar una muerte súbita e inesperada. Más importante aún, aquí hay algunos consejos clínicos para ayudar a identificar al paciente con dolor crónico que tiene un alto riesgo de muerte súbita e inesperada, para que se pueda proporcionar un tratamiento del dolor más agresivo.

Una breve historia anecdótica
Como estudiante senior de medicina en la Universidad de Kansas a principios de la década de 1960, me pidieron que tomara un tutor rural con un médico rural. Cuando fuimos a visitar el hogar de ancianos del condado un día, escuché a la esposa de un campesino declarar: “el dolor mató a mi madre anoche”. Desde entonces, he escuchado varias veces que el dolor ha matado a un ser querido. El folclore a menudo menciona que las personas mueren “por”, así como “en” dolor. Sin embargo, hay algunos detalles escritos de estos eventos.

En los primeros años de mi práctica de dolor, que comencé en 1975, tuve varios pacientes que murieron repentina e inesperadamente. Esto rara vez me sucede hoy, ya que he aprendido a “esperar lo inesperado” e identificar qué pacientes tienen un alto riesgo de muerte súbita. En los últimos años, he examinado varios casos de litigios y casos de negligencia repentina e inesperada en pacientes con dolor crónico. En algunos de estos casos, los médicos fueron acusados ​​de prescribir o prescribir incorrectamente y causar una muerte súbita e inesperada, incluso si el paciente había tomado dosis estabilizadas de opiáceos y otras drogas durante períodos prolongados. Además, la autopsia no mostró signos de edema pulmonar (un sello distintivo de sobredosis y depresión respiratoria).

Regulación y causa Las
muertes inesperadas en pacientes con dolor crónico generalmente ocurren en el hogar. A veces la muerte se encuentra en un hospital o centro de desintoxicación. La historia de estos pacientes es bastante típica. Muchos están demasiado enfermos para salir de casa y pasar mucho tiempo en la cama o en un sofá. La muerte a menudo ocurre durante el sueño o cuando el paciente se levanta para ir al baño. En algunos casos, la familia informa que el paciente pasó una cantidad extraordinaria de tiempo en el baño justo antes del colapso y la muerte. Sin embargo, la muerte repentina e inesperada puede ocurrir en cualquier lugar, en cualquier momento, como pacientes con dolor que murieron repentinamente y de repente se encontraron en el trabajo o en el automóvil.

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En la mayoría de estos casos, la causa aparente de muerte es el espasmo coronario y / o la arritmia cardíaca que causa paro cardíaco o asistolia, ya que no se ha encontrado una patología grosera consistente con la autopsia. 2-5 El   paro cardíaco instantáneo parece explicar el colapso repentino o la muerte durante el sueño. Quizás el estreñimiento y el esfuerzo por defecar pueden ser factores de tensión cardíaca, ya que algunos pacientes con dolor mueren durante la defecación. La sepsis aguda por insuficiencia suprarrenal y la inmunosupresión pueden ser la causa de algunas muertes repentinas.

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Dos mecanismos de muerte cardíaca
El dolor intenso es un estrés horrible. 6.7   Las  exacerbaciones  dolor intenso, agudo o crónico, hacen que los glucocorticoides hipotálamo-pituitario-adrenal producen (cortisol, pregnenolona) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), en un intento para contener el estrés biológicamente. 8,9   catecolaminas tienen un efecto directo sobre el sistema de estimulación cardiovascular y potente y producen taquicardia severa e hipertensión. 10 Las pulsaciones pueden aumentar a más de 100 latidos por minuto e incluso aumentar a más de 130 latidos por minuto. La presión arterial puede alcanzar más de 200 mmHg sistólica y más de 120 mmHg diastólica. Además de la liberación de focos suprarrenales de catecolaminas, causa hiperactividad, dolor del sistema nervioso simpático autónomo, lo que aumenta aún más la taquicardia de estimulación de catecolaminas y la hipertensión inducida. Los signos físicos de hiperactividad simpática y autónoma, así como taquicardia e hipertensión, pueden incluir midriasis (dilatación de la pupila), sudoración, vasoconstricción con extremidades frías, hiperreflexia, hipertermia, náuseas, diarrea y vómitos.

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