Por el bosque Tennant, MD, DrPH
Se puede producir una muerte súbita e inesperada en un paciente con dolor severo y crónico, y el evento terminal puede no estar relacionado con la terapéutica médica. Afortunadamente, la muerte súbita no es tan comúnmente observada en pacientes con dolor como en los últimos años, probablemente debido a un mejor acceso al menos a algún tratamiento. Sin embargo, la muerte súbita todavía ocurre, y los profesionales necesitan saber cómo detectar a un paciente “en riesgo”.
La muerte súbita e inesperada debida a un dolor intenso es poco apreciada, ya que muchos observadores aún consideran que el dolor intenso es una molestia inofensiva en lugar de una posible calamidad fisiológica. En muchos casos, justo antes de la muerte, el paciente informa a su familia que se siente más enfermo de lo normal y busca alivio en su cama o en su sofá. Desafortunadamente, algunos de estos pacientes no se despiertan. Otros pacientes mueren, sin previo aviso, mientras duermen o se encuentran colapsados en el suelo. La toxicología agresiva de la medicina moderna y los procedimientos forenses después de la muerte han contribuido a la mala comprensión de la amenaza de muerte del dolor. En algunos casos, un paciente con dolor que fue tratado apropiadamente con un opioide u otro agente con una sobredosis o potencial de abuso ha muerto repentina e inesperadamente. Se encontraron drogas en los fluidos corporales después de la muerte,
Este artículo está destinado parcialmente a llamar la atención sobre el hecho de que el mero descubrimiento de drogas de abuso en la autopsia no significa necesariamente que las drogas causaron la muerte. De hecho, las drogas pueden haber pospuesto la muerte. Algunos médicos han sido acusados falsamente de causar muertes debido al tratamiento excesivo de drogas cuando, de hecho, el maltrato del dolor puede haber causado la muerte. Además, los niveles sanguíneos de opioides evaluados en la autopsia de un paciente que falleció repentinamente a menudo se consideran erróneamente una sobredosis accidental porque el patólogo desconoce que los pacientes con dolor crónico con una dosis estable de opioides pueden ser completamente funcionales con niveles séricos de sus opioides recetados tan lejos. superan los niveles letales en pacientes sin uso de opioides.
Aquí se presentan los mecanismos de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor y algunas medidas de protección que los profesionales deben tomar para evitar ser falsamente acusados de causar una muerte repentina e inesperada. Más importante aún, aquí se incluyen algunos consejos clínicos para ayudar a identificar al paciente con dolor crónico que tiene un alto riesgo de muerte súbita e inesperada para que se pueda realizar un tratamiento para el dolor más agresivo.
Una breve historia anecdótica
Como estudiante de medicina superior en la Universidad de Kansas a principios de la década de 1960, se me exigió que tomara una preceptora rural con un médico rural. Un día, cuando nos dirigíamos a la residencia de ancianos del condado, escuché a la esposa de un granjero decir: “el dolor mató a mi madre anoche”. Desde entonces, repetidamente escuché que el dolor mató a un ser querido. El folklore menciona con frecuencia que las personas mueren “por”, así como “en” el dolor. Hay, sin embargo, pocos detalles escritos de estos eventos.
En los primeros años de mi práctica del dolor, que comencé en 1975, varios pacientes murieron de forma repentina e inesperada. Esto rara vez me sucede hoy, ya que he aprendido a “esperar lo inesperado” ya identificar qué pacientes corren un alto riesgo de muerte súbita. En los últimos años, he revisado una serie de casos de litigios y negligencias de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico. En algunos de estos casos, los médicos fueron acusados de prescribir en exceso o de forma incorrecta y causar una muerte repentina e inesperada, a pesar de que el paciente había tomado dosis estabilizadas de opioides y otros medicamentos durante períodos prolongados. Además, la autopsia no mostró evidencia de edema pulmonar (un signo definitorio de sobredosis y depresión respiratoria). En los casos en que el médico fue acusado falsamente, el hallazgo posterior a la muerte de drogas de abuso en fluidos corporales causó que un miembro de la familia
Configuración y causa Las
muertes inesperadas en pacientes con dolor crónico generalmente ocurren en el hogar. A veces la muerte es en un hospital o centro de desintoxicación. La historia de estos pacientes es bastante típica. La mayoría está demasiado enferma para salir de casa y pasar mucho tiempo en la cama o en un sofá. La muerte a menudo ocurre durante el sueño o cuando el paciente se levanta para ir al baño. En algunos casos, la familia informa que el paciente pasó una cantidad extraordinaria de tiempo en el inodoro justo antes del colapso y la muerte. Sin embargo, la muerte súbita e inesperada puede ocurrir en cualquier lugar y en cualquier momento, ya que los pacientes con dolor que murieron inesperadamente y de repente se encontraron en el trabajo o en un automóvil.
El espasmo coronario y / o la arritmia cardíaca que conducen a un paro cardíaco o asistolia es la causa aparente de muerte en la mayoría de estos casos, ya que no se ha encontrado una patología macroscópica en la autopsia.2-5 El paro cardíaco instantáneo parece explicar un colapso repentino o La muerte durante el sueño. Quizás el estreñimiento y el esfuerzo para evacuar las heces pueden ser factores de esfuerzo cardíaco, ya que algunos pacientes con dolor mueren durante la defecación. La sepsis aguda debida a insuficiencia suprarrenal y la supresión inmunológica puede explicar algunas muertes súbitas.
Dos mecanismos de muerte cardiaca
El dolor severo es un estrés horrible.6.7 Los brotes de dolor intenso, agudo o crónico, hacen que el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal produzca glucocorticoides (cortisol, pregnenolona) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en un esfuerzo por contener el estrés biológicamente. 8,9 Las catecolaminas tienen un efecto de estimulación directa y potente en el sistema cardiovascular y resultan en taquicardia e hipertensión severas.10 Las tasas de pulsos generalmente aumentan a más de 100 latidos por minuto e incluso aumentan a más de 130 latidos por minuto. La presión arterial puede alcanzar más de 200 mmHg sistólica y más de 120 mmHg diastólica. Además de la liberación de catecolaminas suprarrenales, los brotes de dolor causan un exceso de actividad del sistema nervioso autónomo y simpático, que agrega una estimulación adicional a la taquicardia e hipertensión inducidas por catecolamina. Signos físicos de autonomía,
